Passo-a-passo da personalização da estimulação ovariana em ciclos de Fertilização in vitro

Os tratamentos de  Fertilização in vitro consistem na união do óvulo e do espermatozoide em laboratório, com o intuito de formar embriões para transferência para o útero. Eles podem ser feitos utilizando:

• ciclo natural da mulher: obtenção de apenas um óvulo;
• ciclo minimamente estimulado: ciclos que comumente combinam indutores da ovulação orais e gonadotrofinas injetáveis, nos quais se obtém geralmente de um a três óvulos;
• ciclos com a estimulação ovariana convencional: ciclos que utilizam gonadotrofinas injetáveis em doses elevadas, com o intuito de se obter de quatro a 15 óvulos, resposta considerada normal;

As chances de gravidez cumulativas (total de chances que o casal tem com um ciclo de estimulação) são maiores com a estimulação convencional, motivo pelo qual é o mais utilizado em todo o mundo, ficando os dois primeiros reservados para casos selecionados.

Podemos dividir a reposta em ovariana à estimulação convencional em quatro grupos:

• Baixa resposta: quando se obtém menos de quatro óvulos;
• Normal (Hiporreposta): quando após estimulação convencional se obtém de quatro a nove óvulos;
• Normal (Resposta ideal): quando se obtém de 10 a 15 óvulos. Grande parte dos estudos mostra que aqui se situam as maiores taxas de gravidez;
• Hiperresposta: Quando se obtém mais do que 15 óvulos. Embora as taxas de gravidez sejam altas, nesse grupo aumentam as complicações como a Síndrome de Hiperestimulação Ovariana.

Para saber se é possível ter a resposta ideal e obtê-la de fato, é essencial personalizar o tratamento para cada paciente.

A seguir, sugerimos o passo -a- passo da personalização da estimulação ovariana:

• Avaliação da reserva ovariana: Reserva ovariana significa a quantidade de óvulos que a mulher ainda tem “em estoque”. Avaliamos a reserva pela idade, contagem de folículos antrais e dosagem de Hormônio Anti-Mülleriano (HAM);
• Cálculo da dose de FSH baseado nos parâmetros acima. FSH é o hormônio folículo estimulante, hormônio que faz os folículos ovarianos crescerem (os folículos estão presentes nos ovários e podem ser vistos no exame de ultrassom);
• Definição da necessidade de acrescentar LH ao estímulo. LH é o hormônio luteinizante, hormônio que aumenta a produção de hormônios masculinos pelos folículos. Está indicado em pacientes que não produzem LH (Hipogonadismo Hipogonadotrófico, situação rara), em pacientes acima de 35 anos e em pacientes que já tiveram ou tem risco de baixa resposta.
• Definição do tipo de FSH a se usar: Existem dois tipos de FSH disponíveis no mercado, o de origem urinária e o recombinante. Eles tem pequenas diferenças em relação a estruturas e variedade das moléculas contidas. Para sabermos qual a melhor opção para cada paciente, temos hoje disponível um teste molecular de Polimorfismo do gene Receptor do FSH.

Polimorfismos são pequenas diferenças genéticas que existem entre os indivíduos e que podem estar associados a doenças ou condições específicas, como por exemplo responder melhor a uma ou outra medicação. Saber o perfil de cada paciente permitirá escolher o medicamento com melhor chance de reposta. No caso do receptor de FSH existem três tipos de polimorfismos na posição 680 do gene:

• SS: Responde melhor ao FSH urinário;
• NS: Responde melhor ao FSH recombinante;
• NN: Responde igual às duas drogas;

Seguindo o passo-a-passo de personalização do tratamento, estaremos mais próximos de atingir nossos três objetivos:

Referências

1. Ashrafi M, Hemat M, Arabipoor A, Salman Yazdi R, Bahman-Abadi A, Cheraghi R. Predictive values of anti-müllerian hormone, antral follicle count and ovarian response prediction index (ORPI) for assisted reproductive technology outcomes. J Obstet Gynaecol. 2017 Jan; 37(1):82-88.

2. Ferraretti AP, La Marca A, Fauser BC, et al.: ESHRE consensus on the definition of ‘poor response’ to ovarian stimulation for in vitro fertilization: the Bologna criteria. Hum Reprod. 2011; 26(7): 1616–1624.3. Lledó B, Dapena P, Ortiz JA, Morales R, Llacer J,

3. Poseidon Group (Patient-Oriented Strategies Encompassing IndividualizeD Oocyte Number). Alviggi C, Andersen CY, et al.: A new more detailed stratifi- cation of low responders to ovarian stimulation: from a poor ovarian response to a low prognosis concept. Fertil Steril. 2016; 105(6): 1452–3.

4. Tarlatzi TB, Venetis CA, Devreker F, Englert Y, Delbaere A. What is the best predictor of severe ovarian hyperstimulation syndrome in IVF? A cohort study. J Assist Reprod Genet. 2017 Jul 14.

5. Bernabeu R. Clinical efficacy of recombinant versus highly purified follicle-stimulating hormone according to follicle-stimulating hormone receptor genotype. Pharmacogenet Genomics. 2016 Jun;26(6):288-93.