Fatores masculinos da infertilidade

Em cerca de um terço dos casos, há um problema masculino que afeta a fertilidade do casal. O bom funcionamento do sistema reprodutivo masculino depende do funcionamento adequado do hipotálamo, hipófise, testículos e ductos transportadores dos espermatozoides. Analisamos a fertilidade masculina através o espermograma, exame que determina a quantidade e qualidade dos espermatozoides.

Para fecundar um óvulo, o sêmen deve conter uma boa quantidade de espermatozoides com motilidade (capacidade de movimentação) e morfologia (formato) adequadas. Se há poucos espermatozoides (oligozoospermia), eles não chegam em número suficiente nas tubas para fertilizar o óvulo. Quando a motilidade é baixa (astenozoospermia), os espermatozoides não conseguem se movimentar em direção correta para encontrar o óvulo. E se o formato não for ideal, não ocorre fertilização, já que ele deve penetrar a zona pelúcida do óvulo, uma camada externa gelatinosa que serve como uma proteção.

A infertilidade masculina tem diversas causas e, para facilitar, podemos dividi-las em 4 grupos:

1. Distúrbios do hipotálamo e/ou hipófise: 1-2%

Semelhante à mulher (ver ciclo menstrual), o hipotálamo (estrutura do sistema nervoso central) secreta o GnRH, hormônio responsável por estimular a hipófise para secretar FSH (hormônio folículo-estimulante) e LH (hormônio luteinizante).

O FSH estimula as células de Sertoli dos testículos a produzirem os espermatozoides, enquanto o LH sinaliza as células de Leydig dos testículos a produzirem testosterona.

Assim, alterações tanto no hipotálamo quanto na hipófise podem causar alterações na produção de espermatozoides devido à estimulação hormonal inadequada. Essa condição é conhecida como hipogonadismo hipogonadotrófico. As principais são:

• Uso de anabolizantes
• Uso de corticoides e opioides
• Obesidade
• Hiperprolactinemia
• Tumores de hipotálamo e hipófise (ex: craniofaringioma, macroadenoma)
• Síndrome de Kallmann
• Mutações genéticas raras
• Uso de análogos do GnRH (ex: tratamento do câncer de próstata)

Nesses casos, os níveis de FSH, LH e testosterona estão baixos.

2. Distúrbios testiculares: 30-40%

Muitas vezes a causa pode estar nos testículos, devido a uma falência testicular primária. Isso é conhecido como hipogonadismo hipergonadotrófico, sendo a principal causa de oligozoospermia grave e azoospermia (ausência de espermatozoides), podendo ter origem congênita ou adquirida ao longo da vida:

• Varicocele: dilatação das veias testiculares, sendo a principal causa de infertilidade masculina, afetando cerca de 30% dos homens inférteis. É 10 vezes mais frequente do lado esquerdo, pois a veia testicular esquerda é mais comprida e forma um ângulo reto com a veia renal esquerda, para onde drena o sangue. A varicocele causa alteração no sêmen devido ao aumento da temperatura local e à lentidão na remoção de substâncias tóxicas locais.
• Infecções testiculares: clamídia, gonorreia e caxumba pode causar inflamação nos testículos e danos importantes.
• Síndrome de Klinefelter: o homem tem cariótipo alterado, com um cromossomo X extra (47,XXY), resultando em testículos pequenos devido ao dano nos túbulos seminíferos e células de Leydig. Está associado a criptorquidia. 
• Microdeleção do cromossomo Y: falhas em regiões do braço longo do cromossomo Y, conhecidas como AZFa, AZFb e AZFc, podem causar alterações graves do sêmen, como azoospermia (principalmente AZFa e AZFb). O homem portador desta deleção deve ser aconselhado por um especialista, já que o cromossomo Y é transmitido aos filhos do sexo masculino, podendo causar a mesma alteração na prole.
• Criptorquidia: situação em que os testículos não descem para a bolsa testicular durante o desenvolvimento fetal. A temperatura intra-abdominal elevada danifica os testículos e quanto maior o tempo fora da bolsa, as consequências podem ser mais graves.
• Drogas: maconha e cocaína prejudicam a qualidade seminal.
• Substâncias tóxicas: solventes e pesticidas.
• Tabagismo e etilismo: reduzem a qualidade dos espermatozoides e os níveis de testosterona.

3. Distúrbios no transporte do sêmen: 10-20%

Muitas vezes a produção de espermatozoides está normal, mas a saída do sêmen pode estar prejudicada devido a obstruções e disfunções:

• Ausência congênita bilateral dos ductos deferentes (CBAVD – congenital bilateral absence of the vas deferens): os ductos deferentes promovem o transporte dos espermatozoides dos testículos para a via de saída, passando pelas vesículas seminais e próstata. Cerca de 2% dos homens inférteis nascem sem esses ductos, causando azoospermia. A maioria desses homens são portadores de mutação no gene da fibrose cística (CFTR), apesar de não apresentarem sintomas da doença, como as alterações pulmonares e pancreáticas. O diagnóstico da CBAVD é clínico e a investigação da mutação do CFTR deve ser feita na parceira, para evitar o risco de transmissão da fibrose cística para os filhos.
• Disfunção ejaculatória: principalmente quando decorrente de lesão de medula espinhal por traumas ou doenças como diabetes descontrolada.
• Vasectomia: causa frequente de azoospermia.
• Infecções: clamídia, gonorreia e outras bactérias podem causar inflamações e obstruções no trajeto do sêmen.
• Cirurgias testiculares
• Traumas testiculares

4. Idiopática (sem causa identificada): 40-50%

Mesmo após os diversos exames para investigação, a causa da infertilidade masculina não é identificada em cerca de 40-50% dos casos.