A Fertilização in vitro (FIV) é um tratamento bastante seguro, com poucos riscos envolvidos. Sem dúvida, a complicação mais temida por nós é a Síndrome de Hiperestimulação Ovariana (SHO). Se você já fez uma FIV ou está se preparando para iniciar, é bem provável que seu médico tenha comentado sobre isso.
Mas, afinal, o que é a síndrome? É grave? Como tratar? E, o mais importante, como evitar?
Vejamos!
O que é?
A SHO é caraterizada pela resposta exagerada dos ovários após a estimulação com hormônios (principalmente as gonadotrofinas injetáveis, como Gonal-F, Elonva, Menopur, Pergoveris), que acarreta a liberação de substâncias que causam um aumento generalizados da permeabilidade vascular, levando ao acúmulo de líquido no abdome (ascite), inchaço, derrame pleural (líquido entre os pulmões), hidrotórax (líquido no tórax), trombose, insuficiência renal e, em casos graves, até morte. Estima-se que a mortalidade seja de 1 a cada 100.000 tratamentos. Pode parecer bastante raro, mas, se considerarmos que são realizados cerca de 1.500.000 tratamentos por ano, aproximadamente 50 mulheres morrem anualmente por complicações da SHO.
O grande vilão da Síndrome de Hiperestimulação Ovariana parece ser o hCG (gonadotrofina coriônica), hormônio que estimula as células da granulosa dos folículos ovarianos a liberarem o VEGF (vascular endothelial growth factor), desencadeando a síndrome.
Aí reside a principal base fisiológica para raciocinarmos em todas as estratégias preventivas e terapêuticas.
E onde é produzido o hCG?
O hCG é o hormônio mais utilizado para maturar os óvulos no final da estimulação ovariana durante a Fertilização in vitro. Existem algumas opções no mercado brasileiro: Ovidrel e Choriomon-M. Normalmente ele é aplicado 34 a 36 horas antes da coleta de óvulos. Assim, o hCG pode vir de medicamentos que utilizamos na fase final da FIV, o que chamamos de hCG exógeno, ou seja, que vem de fora do organismo.
Além disso, quando o embrião implanta no endométrio e ocorre o início da gravidez, as células do tecido que vai dar origem à placenta produzem também o hCG, que chamamos de hCG endógeno, ou seja, aquele produzido pelo próprio organismo.
Assim fica mais fácil entender: a Síndrome de Hiperestimulação Ovariana pode resultar tanto do uso do hCG exógeno (medicamentos como Ovidrel e Choriomon-M), como do hCG endógeno (quando a mulher engravida após a transferência do embrião).
Daí vem a resposta para a questão: como evitar? Evitando o uso de hCG exógeno (não aplicar esses medicamentos) e de hCG endógeno (não engravidando naquele ciclo com os ovários hiperestimulados).
Para isso, devemos identificar os fatores de risco de cada mulher e selecionar o melhor protocolo de estimulação, dando a maior segurança possível ao casal.
Fatores de risco para SHO:
- Mulheres jovens, com menos de 32 anos;
- Baixo peso corporal, com IMC < 20 kg/m2;
- Contagem de folículos antrais > 14;
- Hormônio Anti-Mülleriano > 3,3 ng/mL;
- Antecedente de SHO;
- Síndrome dos ovários policísticos.
Assim, se o risco for elevado, o protocolo mais seguro é de antagonista do GnRH (Orgalutran, Cetrotide) + trigger com agonista do GnRH (Lupron, Gonapeptyl) + congelamento de todos os embriões, para não transferir a fresco + abstinência sexual.
Dessa forma, não usamos o hCG exógeno e nem teremos o hCG endógeno, pois a paciente não deve engravidar no ciclo. Evitamos assim, com extrema segurança, a SHO.
Atualmente, com o advento da vitrificação, o congelamento de embriões ficou muito eficiente e com altas taxas de sucesso, o que não compromete o tratamento. Pelo contrário: nesses casos, as taxas de implantação e gravidez são até maiores do que se fossem transferidos a fresco, devido ao excesso de hormônios (estradiol e progesterona) agindo no endométrio.
E se eu já desenvolvi a SHO durante a FIV?
Nesses casos, não há mais como prevenir. Devemos tratar e dar todo o suporte para evitar complicações. Nós podemos classificar a SHO em 2 tipos: precoce e tardia.
A SHO precoce decorre do uso do hCG para maturar os óvulos, ou seja, do uso do Ovidrel ou Choriomon-M. Ela é autolimitada e dura até 7 dias após a coleta de óvulos, sendo mais leve. Isso acontece devido ao tempo que o medicamento faz efeito nos ovários, sendo de até uma semana. Os principais sintomas são:
- Dor abdominal difusa;
- Cólicas ou pontadas em abdome inferior;
- Sensação de peso no abdome;
- Inchaço;
- Náuseas e vômitos.
Nesse período, podemos usar agonistas da dopamina, como a cabergolina, e alimentação rica em proteínas (inclusive com uso de Whey Protein), além de hidratação vigorosa com água de coco e isotônicos. Analgésicos como escopolamina e dipirona auxiliam no controle da dor. A paciente deve ficar em repouso e não ter relações sexuais para não ter risco de engravidar.
Após a menstruação, normalmente todos os sintomas já estão mais tênues e todo o processo inflamatório cessa.
Já, na SHO tardia, o risco de complicações é maior. Isso ocorre porque o hCG produzido pelas células da futura placenta aumenta diariamente, causando ainda maior produção de VEGF e os efeitos da síndrome.
Nesses casos, às vezes é necessária internação hospitalar para controle hídrico, aspiração de líquido ascítico (que pode ser feito por ultrassom transvaginal ou por paracentese) e prevenção de trombose com heparina. Vale lembrar que na SHO tardia, a mulher está no início da gestação e deve ser feito controle com ultrassom para avaliar a evolução da gravidez.
Toda clínica de reprodução humana deve almejar altas taxas de sucesso para os seus pacientes. E entendemos sucesso não só como altas taxas de gravidez e nascidos-vivos. Mas também de segurança durante e após o tratamento.
