Chamamos de infertilidade a incapacidade de um casal conseguir gestação após 12 meses de relações sexuais frequentes sem proteção (pelo menos 2 vezes por semana).
Ilustramos na figura abaixo as causas mais comuns e suas incidências nos casais que procuram as clínicas de infertilidade em geral.
Segundo a literatura médica, aproximadamente 1 em cada 6 casais não encontra a causa que o leva a não conseguir a gestação, o que chamamos de infertilidade sem causa aparente (ISCA).
Não ficamos confortáveis com esse diagnóstico. Acreditamos que individualizar e investigar profundamente cada caso é o caminho correto. Nosso objetivo é abolir a infertilidade sem causa aparente de nossa prática diária.
1) Para chegarmos a esse diagnóstico devemos excluir todas as possíveis causas de infertilidade que estão ao nosso alcance. Saber que todas as possibilidades foram excluídas é importante do ponto de vista médico e gera mais tranquilidade e segurança para os casais seguirem em frente. Discutiremos mais a frente quais os exames que consideramos importantes para essa avaliação;
2) O fato de não se encontrar uma causa clara não quer dizer que não se tenha nada: a maioria dos casais que são rotulados como infertilidade sem causa aparente na verdade apresentam vários fatores muito leves associados, que muitas vezes passaram despercebidos ou não foram valorizados, mas que juntos impedem a gestação.
3) Existem várias opções terapêuticas para esses casais, e o resultado dos tratamentos em geral é MUITO BOM, dado que os casais com infertilidade sem causa aparente não apresentaram na investigação nenhum fator grave de infertilidade. Os fatores que mais interferem nos resultados e nas opções de tratamento são a idade da mulher e o tempo de infertilidade, discutidos na seção de tratamentos.
1) Ciclos menstruais regulares: mulheres com ciclos < 25 dias ou > 35 dias provavelmente tem problemas de ovulação;
2) Relações sexuais frequentes: sabemos que menos do que 2 relações sexuais por semana diminuem a chance de o casal conseguir a gestação. Pode não haver nenhum fator de infertilidade, apenas poucas relações;
3) Reserva de óvulos normal: algumas mulheres, mesmo que jovens, apresentam um envelhecimento precoce do ovário. Isso pode ocorrer de forma silenciosa, sem sintoma algum. Avaliar a reserva de óvulos através da contagem de folículos antrais no ultrassom e da dosagem de hormônio anti-mulleriano é essencial para descartar essa causa.
4) Útero normal: sabemos que alterações na cavidade endometrial (pólipos e sinéquias) e na parede do útero (adenomiose e alguns tipos de miomas) podem passar despercebidas ao ultrassom e serem responsáveis por quadros de infertilidade. Por isso, a realização de histerosocopia e ressonância magnética de pelve pode ser de grande utilidade na avaliação da infertilidade sem causa aparente.
5) Tubas normais: com frequência, recebemos mulheres que dizem já ter investigado tudo e que não fizeram uma boa avaliação das trompas. Histerossalpingografias de má qualidade infelizmente são uma rotina em nosso meio: exames dolorosos e de má qualidade técnica. Consultar um especialista que recomende um bom lugar para se fazer o exame é essencial.
Cabe lembrar que pela frequência do fator tubário, devemos sempre valorizar mesmo pequenas alterações que apareçam no exame. Na suspeita diagnóstica, recomendamos a realização de testes complementares como pesquisa de DSTs (a principal causa de obstrução nas trompas) e videolaparoscopia, que permitirá diagnóstico e tratamento.
6) Não ter endometriose: percebemos que metade das mulheres que tem endometriose não tem qualquer sintoma. Por isso, é essencial, antes de rotulá-los como infertilidade sem causa aparente, procurar ativamente pela doença. Ressonância magnética de pelve e ultrassonografia pélvica com preparo intestinal são dois exames que com frequência pedimos com esse intuito. Casos suspeitos podem ser confirmados e tratados por videolaparoscopia.
7) Não ter alterações genéticas: cerca de 4% dos casais inférteis apresentam alterações genéticas que impedem a gestação ou levam a abortamentos de repetição. Portanto, ter cariótipo normal é essencial antes de rotularmos o casal como sem causa aparente. Testes mais avançados de compatibilidade genética e exoma podem sem indicados em alguns casos.
8) Qualidade seminal normal: assim como a histerossalpingografia, recebemos espermogramas de má qualidade técnica em nosso dia-a-dia. Portanto, realizar o exame em um laboratório de boa qualidade indicado por especialistas é essencial. Além disso, avaliações mais profundas poderão ser necessárias, como avaliação da fragmentação de DNA e testes de aneuploidias espermáticas (SAT ou FISH).
9) Outros exames poderão ser necessários, de acordo com a avaliação de cada casal pelo especialista. Individualizar é o melhor caminho para se chegar diagnóstico preciso.
Dividimos as opções de tratamento em baixa e alta complexidades. A opção por cada uma delas passará por várias questões. Do ponto de vista médico, as mais importantes são idade da mulher e tempo de infertilidade. Para mulheres com mais de 35 anos ou tempo de infertilidade superior a 2 anos, os tratamentos de alta complexidade são mais custo-efetivos, ou seja, a Fertilização In Vitro acaba sendo mais eficiente nestes casos.
1) Relação sexual programada: consiste em acompanhar o ciclo menstrual da mulher, natural ou com indutores da ovulação (aumentam as chances de gestação), e orientar o casal a ter relação no período mais fértil do mês. A precisão em relação ao momento da ovulação pode ser aumentada pelo uso de um medicamento chamado hCG.
2) Inseminação intrauterina (inseminação artificial): semelhante à relação sexual programada, porém no período fértil colhe-se uma amostra de sêmen que será preparada no laboratório e injetada dentro do útero pelo colo do útero, no período mais fértil do ciclo.
Na fertilização In Vitro (FIV) colocamos os embriões já formados dentro do útero. Dessa forma, temos muito mais controle sobre as etapas do processo reprodutivo que possam eventualmente estar falhando nos casais com infertilidade sem causa aparente.
Para a formação dos embriões, precisamos realizar um estímulo controlado da ovulação e coletar os óvulos por punção transvaginal sob anestesia durante o período fértil. No laboratório, esses óvulos serão fertilizados (ICSI) e cultivados até se transformarem em embriões. Os embriões com maior potencial de gravidez são chamados de blastocistos.
Durante esse cultivo no laboratório, é possível avaliar a qualidade do embrião e sua carga genética (PGD/PGS – análise genética pré-implantacional), com o intuito de reduzir os riscos de doença genética.
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