Guia do CDC para provedores de saúde que prestam assistência para mulheres em idade reprodutiva com possível exposição ao ZIKA vírus

25 de março de 2016

O CDC atualizou sua orientação provisória para pessoas em idade reprodutiva com uma possível exposição ao vírus Zika (1), para incluir recomendações sobre aconselhamento de mulheres e homens com que estão interessados ​​em conceber. Esta orientação é baseada em dados limitados disponíveis sobre persistência de Zika vírus no sangue e sêmen (2-5). As mulheres que tiveram Zika devem esperar pelo menos 8 semanas após o início dos sintomas para tentar conceber, e homens com a doença devem esperar pelo menos 6 meses após o início dos sintomas para tentar a concepção. Mulheres e homens com uma possível exposição ao vírus Zika, mas sem doença clínica compatível com doença, devem esperar pelo menos 8 semanas após a exposição ao tentar a concepção. Possível exposição ao vírus Zika é definido como viagens ou residência em uma área de transmissão do vírus Zika ativa, ou sexo (sexo vaginal, sexo anal ou oral) sem preservativo com um homem que viajou ou residia numa área de transmissão ativa. Mulheres e homens que residem em áreas de transmissão do vírus Zika ativa devem conversar com seu médico sobre a tentativa concepção. Esta orientação também fornece recomendações atualizadas sobre testes de mulheres grávidas com possível exposição ao vírus Zika. Estas recomendações serão atualizados quando estiverem disponíveis dados adicionais.

O atual vírus surto de Zika foi identificado no Brasil em maio de 2015, e conhecimento sobre a infecção pelo vírus Zika, os seus potenciais efeitos adversos na gravidez, e transmissão está evoluindo rapidamente. A partir de 23 de março de 2016, havia 39 países e territórios dos EUA de relatórios transmissão ativa do vírus Zika (6). Atualizações em áreas com transmissão do vírus Zika estão disponíveis online aqui.

O Zika vírus é transmitido principalmente através da picada de espécies de mosquitos Aedes infectados. No entanto, o Zika vírus pode também ser transmitido sexualmente de um homem infectado com o vírus para os seus parceiros sexuais (3,5,7-10). Baseado em dados de uma epidemia anterior, a maioria das pessoas infectadas com o vírus da Zika são assintomáticos (11). Sinais e sintomas, quando presentes, são tipicamente leves, com o início agudo, sendo mais comuns a febre, exantema macular ou papular (manchas vermellhas), artralgia (dores nas articulações) e conjuntivite (11).

Dados epidemiológicos, clínicos, laboratoriais e evidência patológica suportam uma ligação entre a infecção pelo vírus Zika durante a gravidez e resultados adversos incluindo a aborto e óbito fetal, microcefalia, e anormalidades cerebrais e oculares (12-16). A lacuna de conhecimento crítico é o nível de risco de ocorrência desses eventos citados para a gravidez e para o bebê. Esse risco é atualmente desconhecido, mas dois estudos recentes podem ser informativos. Uma análise retrospectiva do 2013-2014 sobre o surto do vírus na Polinésia Francesa identificou oito fetos e recém-nascidos com microcefalia; usando um um modelo matemático, foi estimado que aproximadamente 1% dos fetos ou recém-nascidos de mulheres infectadas com o vírus da Zika durante o primeiro trimestre da gravidez foram afetados por microcefalia (17). Em um estudo recente do Brasil, entre 42 mulheres com infecção pelo vírus Zika confirmada laboratorialmente a qualquer momento durante a gravidez, que foram submetidas a estudos de ultrassonografia pré-natal, 12 (29%) tiveram resultados anormais; estes incluíram microcefalia, calcificações intracranianas, outras anormalidades cerebrais, o fluxo da artéria cerebral anormal, restrição de crescimento intra-uterino e morte fetal (16). Mais estudos estão em andamento para melhor estimar esse risco, mas é importante reconhecer que a microcefalia causada pela destruição viral do tecido cerebral é provavelmente parte de um espectro de dano neurológico; as percentagens em ambos os estudos podem subestimar substancialmente a proporção de crianças afetadas, dado que não se dispõe de dados de acompanhamento de médio e longo e prazo das crianças.

Os riscos de resultados adversos na gravidez na qual houve infecção materna pelo vírus Zika no período periconcepcional (imediatamente antes e depois de ocorrer a fecundação) são atualmente desconhecidos. No entanto, relatos iniciais sugerem que pode haver resultados adversos associados com a infecção pelo vírus Zika no início da gravidez: duas mulheres com a doença em gestações de menos de 7 semanas a tiveram aborto, com RNA do vírus Zika detectado em produtos da concepção. Uma outra mulher com doença clínica compatível com doença pelo Zika vírus em uma gestação de 7-8 semanas resultou em uma criança a termo com microcefalia grave (15). Outras infecções virais (por exemplo, citomegalovírus, rubéola e parvovírus), que têm ocorrido em torno da época da concepção têm sido associados com infecção congênita e resultados adversos na gravidez (18-22); No entanto, nestes casos, o momento exato da infecção em relação ao momento da concepção foi muitas vezes desconhecido.

Como os dados atualmente disponíveis são limitados, fornecer aconselhamento pré-concepcional na sequência de uma eventual exposição ao Zika vírus é um desafio. As decisões sobre o momento da gravidez são pessoais e complexos, e discussões com os pacientes devem ser individualizadas. CDC e os departamentos estaduais de saúde têm recebido inúmeros pedidos de informação dos prestadores de cuidados de saúde, solicitando informações sobre a melhor forma para aconselhar pacientes quanto tempo de gravidez após uma possível exposição ao vírus da Zika sobre o  diagnóstico da doença. O CDC desenvolveu orientações provisórias atualizadas para abordar essas preocupações. Esta orientação é baseada na opinião de especialistas, nos dados limitados disponíveis sobre o vírus Zika, e no conhecimento sobre os riscos  de outras infecções virais no período peri-concepcional. O CDC continua a avaliar todas as evidências disponíveis e a atualizar as recomendações à medida que novas informações estiverem disponíveis.

Recomendações de aconselhamento para mulheres com possível exposição ao Zika vírus que não residem em uma área com o transmissão ativa da doença

Não há evidências de que o vírus Zika irá causar infecção congênita em gestações concebidas após o fim da viremia (presença do vírus no sangue) pelo Zika. Os dados sobre o período de incubação da doença do vírus Zika e da duração da viremia Zika são limitados. Os dados de relatórios de casos e experiências de infecções por flavivírus (família de vírus da qual o Zika faz parte) relacionados indicam que o período de incubação da doença do vírus Zika é provável 3-14 dias (7,23,24). Após o início dos sintomas, a duração da viremia pelo Zika pode variar de alguns dias a uma semana (24-26); a maior duração da viremia na literatura publicada foi de 11 dias (4).

Os prestadores de cuidados de saúde devem fornecer aconselhamento pré-concepção para mulheres com possível exposição ao vírus Zika. As discussões devem incluir informações sobre os sinais e sintomas da doença pelo vírus Zika e os resultados adversos potenciais associados com a infecção pelo vírus Zika na gravidez. Mulheres com doença causada Zika vírus devem esperar até pelo menos 8 semanas após o início dos sintomas antes de tentar a concepção. Não existem dados disponíveis sobre o risco de infecção congênita em gestantes com infecção assintomática. Com base no limite máximo estimado para o período de incubação da doença do vírus Zika (14 dias) e no do período mais longo publicado de viremia após o início dos sintomas (11 dias), e tendo em conta os dados limitados sobre a duração da viremia e do potencial de variabilidade do sistema imunológico indivíduo, mulheres assintomáticas com possível exposição ao vírus Zika devem ser aconselhadas a esperar pelo menos 8 semanas após a última data de exposição antes de tentar a concepção. Os profissionais de saúde devem fornecer informações sobre estratégias disponíveis para evitar a gravidez indesejada, incluindo a utilização dos métodos contraceptivos mais eficazes que podem ser usados ​​corretamente e de forma consistente (27). Além disso, os pacientes devem ser orientados que o uso correto e consistente de preservativos reduz o risco de infecções sexualmente transmissíveis.

Recomendações de aconselhamento para homens com exposição possível ao Zika vírus que não residem em uma área com transmissão ativa da doença

A transmissão sexual do vírus Zika pode ocorrer, embora os dados sobre o risco são limitadas. O CDC relatou seis casos confirmados por laboratório de vírus da doença Zika sexualmente transmissível (9,28). Até à data, todos os casos relatados têm envolvido a transmissão sexual de um homem com sintomas, e ocorreram dentro de 3 semanas do início dos sintomas (7,9,10). Zika vírus foram isolados a partir do sêmen de dois homens pelo menos 2 semanas após o início dos sintomas (5) e, eventualmente, até 10 semanas após o início dos sintomas (3). Um terceiro relatório documentou RNA do vírus no sêmen 62 dias após o início dos sintomas (2). A duração e o padrão de persistência do Zika vírus no sêmen não são conhecidos.

Com base nesses dados, os homens e as suas parceiras devem esperar para tentar a concepção após exposição do parceiro. Homens que tiveram um diagnóstico da doença devem esperar pelo menos 6 meses após o início dos sintomas antes de tentar a concepção. Este intervalo foi recomendado com base em informações limitadas sobre a persistência do Zika vírus no sêmen.

Não se sabe se os homens com infecção assintomática pelo vírus da Zika podem transmitir o vírus sexualmente. Não houve casos de transmissão sexual de homens assintomáticos. Embora não tenha sido documentado, é biologicamente plausível que os homens que foram infectados com o vírus Zika, mas não apresentam sintomas da doença, possam eliminar vírus no sêmen. Na ausência de dados e para ser coerente com outras recomendações, homens que tiveram possível exposição ao vírus Zika sem doença clínica compatível, devem esperar pelo menos 8 semanas após uma possível exposição antes de tentar a concepção. Se os sintomas não se desenvolvem, o casal poderia considerar a concepção ou esperar mais tempo. Tendo em conta os dados limitados, os prestadores de cuidados de saúde deve discutir com casais os muitos fatores que podem influenciar uma decisão sobre a tentativa concepção, tais como nível de risco para exposição ao vírus e planos de vida reprodutiva.

Recomendações para aconselhamento de mulheres e seus parceiros residentes em áreas de transmissão ativa do vírus Zika

Os profissionais de saúde que cuidam de mulheres e homens que residem em áreas com transmissão ativa do vírus Zika devem recomendar que mulheres com doença clínica causada pelo vírus da Zika esperem pelo menos 8 semanas do início dos sintomas antes de tentar a concepção; homens com doença clínica pelo vírus da Zika devem esperar pelo menos 6 meses do início dos sintomas antes de tentar a concepção.

Mulheres e homens que residem em uma área com transmissão ativa do vírus Zika, mas que não têm doença clínica compatível e que desejam engravidar devem falar com os seus prestadores de cuidados de saúde. Particularmente no contexto da transmissão do vírus Zika, é importante para as mulheres e seus parceiros para planejar suas gravidezes. Como parte desse processo de planejamento, as mulheres e os seus parceiros devem discutir os riscos para transmissão ativa do vírus Zika com os seus prestadores de cuidados de saúde e os prestadores devem discutir planos de vida reprodutiva de seus pacientes no contexto da potencial exposição ao vírus Zika. Uma avaliação do risco de exposição ao vírus Zika inclui a avaliação da presença de mosquitos em torno do domicílio, medidas de proteção, e os níveis de transmissão do vírus Zika ativa. Tomar medidas de proteção para evitar picadas de mosquitos tem sido demonstrado  como eficaz em reduzir o risco de doenças transmitidas por eles (29,30); no entanto, pode não ser possível eliminar o risco de exposição ao vírus da  Zika durante a gravidez. A duração prevista de um surto de vírus Zika em qualquer local em particular é desconhecido. Os profissionais de saúde devem discutir os fatores que podem influenciar tempo de gravidez, incluindo fertilidade, idade, história reprodutiva, a história médica, e os valores pessoais e preferências. A decisão sobre o calendário da gravidez deve ser feita pela mulher ou casal em consulta com um médico.

Como parte da assistência por prestadores de cuidados de saúde, algumas mulheres e seus parceiros que residem em áreas de transmissão ativa do vírus Zika podem decidir adiar a gravidez. Os profissionais de saúde devem discutir estratégias para prevenir a gravidez indesejada, incluindo a utilização dos métodos contraceptivos mais eficazes (27). Além disso, os pacientes devem ser orientados que o uso correto e consistente de preservativos reduz o risco de infecções sexualmente transmissíveis.

Recomendações para o teste das pessoas que tentam a gravidez

Exames de sorologia para detecção da infecção por Zika vírus devem ser realizadas em pessoas com possível exposição ao vírus que têm um ou mais dos seguintes sinais ou sintomas dentro de 2 semanas de possível exposição: início agudo de febre, erupções cutâneas, artralgias, ou conjuntivite ( 31). Os testes de rotina não são recomendados para mulheres ou homens que estão tentando concepção e que têm uma possível exposição ao vírus Zika, mas nenhuma doença clínica. O desempenho do teste em pessoas assintomáticas é desconhecida, e os resultados podem ser difíceis de interpretar. Não se sabe se o resultado de um teste sorológico positivo num homem assintomático indicaria possível existência do vírus Zika no sêmen, ou se um resultado negativo do teste sorológico impediria a presença do vírus no sêmen.

O PCR para detecção do antígeno do vírus Zika no sêmen ainda não foi validado (32,33). O padrão de disseminação do vírus no sêmen é desconhecido. Além disso, a detecção de RNA do vírus no sêmen não indica necessariamente a presença de vírus com capacidade de gerar infecção. Devido a estas preocupações, um resultado de teste de sêmen positivo ou negativo pode não fornecer dados suficientes para orientar recomendações relativas a tentar a concepção. Assim, o teste de sêmen não é recomendado. Estão em curso estudos para compreender melhor o desempenho destes testes, a persistência do vírus no sêmen e a melhor forma de interpretar os resultados.

Considerações especiais para mulheres submetidas a tratamento da infertilidade

Não há casos documentados de transmissão do vírus Zika durante o tratamentos para fertilidade. A transmissão através de gametas ou embriões doados é teoricamente possível, dado que o vírus Zika pode estar presente no sêmen, e já se documentou a transmissão sexual  (2,7-9). O Zika vírus não é destruído no processo de criopreservação. O Food and Drug Administration (FDA) desenvolveu orientações para os tecidos doados, no contexto de um surto de vírus Zika, incluindo esperma doado, óvulos e embriões (34); a orientação afirma que os doadroes serão considerados inelegíveis para doação anônima se eles têm qualquer um dos seguintes fatores de risco: diagnóstico médico de infecção pelo vírus Zika nos últimos 6 meses; ter morado ou viajado para uma área com transmissão ativa do vírus Zika nos últimos 6 meses; ou nos últimos 6 meses teve relações sexuais com um parceiro do sexo masculino que, durante os 6 meses antes deste contato sexual, recebeu um diagnóstico de ou apresentou sintomas de uma doença consistente com doença provocada pelo vírus da Zika, ou tenha viajado para uma área de transmissão ativa do vírus Zika. A orientação do FDA aplica-se aos doadores anônimos, mas não se aplica a casais que estão tentando a gestação.

Recomendações atualizadas para testes de mulheres grávidas com possível exposição ao vírus Zika

Como recomendado anteriormente (8), os homens que viajam ou residem em uma área com transmissão ativa do vírus Zika e têm uma parceira grávida devem usar preservativos ou se abster de sexo durante a gravidez. Este recurso é a melhor maneira de evitar um risco para a transmissão sexual do vírus, o que poderia resultar em efeitos adversos fetais se contraída durante a gravidez. As mulheres grávidas que tiveram relações sexuais sem preservativo com um parceiro do sexo masculino com uma possível exposição ao vírus Zika devem ser testadas para a detecção de infecção pelo vírus Zika.

Às mulheres grávidas que não residem em áreas com transmissão ativa do vírus Zika e que tiveram possível exposição ao vírus Zika durante as 8 semanas antes da concepção (6 semanas antes do último período menstrual) pode ser oferecido o teste sorológico dentro de 2-12 semanas de essa exposição. Como recomendado anteriormente, todas as pessoas com possível exposição e doença clínica compatível  com Zika devem ser testadas para a infecção com sorologia.

Uma atualização adicional para orientação publicada anteriormente refere-se a amniocentese. Consideração da amniocentese deve ser individualizada para cada circunstância clínica. Semelhante a avaliação de outras infecções congênitas, a amniocentese pode ser considerada na avaliação da infecção pelo Zika vírus. Não se sabe como o teste de PCR sensível ou específico de líquido amniótico funciona para infecção congênita pelo vírus Zika, se um resultado positivo é preditivo de uma anomalia fetal posterior, e se é preditivo, qual a proporção de recém-nascidos terá anormalidades. O momento ideal para realizar a amniocentese para diagnosticar a infecção pelo vírus congênita pelo Zika não é conhecido; RNA do vírus Zika já foi detectado no fluido amniótico 4 semanas após o início dos sintomas maternos, em gestação de 17 semanas (dados não publicados). Os profissionais de saúde devem discutir os riscos e benefícios da amniocentese com seus pacientes.

Referências

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